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细菌耐药监测管理制度
作者:佚名
为规范我院抗菌药物的合理应用,加强细菌耐药监测的管理,减少耐药菌的产生,根据国家卫生部颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发[2004]285号)、《医院感染管理办法》(卫生部令第48号)和卫生部办公厅《关于进一步做好抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作的通知》(卫办医发[2006]133号),结合我院的实际情况,经医院研究,制定《细菌耐药监测管理规定》。
 
第一章总则
第一条 为规范抗菌药物的合理使用,加强医院感染和细菌耐药监测的管理,有效减少细菌耐药的产生和流行,根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》和《医院感染管理办法》等行政法规的要求,制定本规定。
第二条 细菌耐药监测管理是医疗机构各部门及医务人员针对诊疗活动中存在的感染及抗菌药物不合理使用导致的细菌耐药产生和流行进行的预防、监测和控制等相关活动。
第三条 医院各部门及医务人员应当严格按照本规定实施细菌耐药监测管理工作。医院感染管理委员会为细菌耐药监测管理的领导机构;感染管理科具体负责细菌耐药监测的监督管理工作和医院感染菌群分布及耐药情况的信息发布;检验科细菌室负责医院常规病原学检查、细菌药物敏感试验及卫生部全国细菌耐药监测网(Mohnarin)的数据上报;药剂科临床药师办公室负责卫生部全国抗菌药物临床应用监测网(Mohcaums)的数据上报、细菌耐药临床反馈及处方动态监测超常预警;各临床科室应严格感染信息上报和感染标本送检制度,根据细菌药物敏感试验结果合理选用抗菌药物。
第二章实施细则
第四条 医院感染管理委员会作为细菌耐药监测管理的领导机构,其主要职责是:
(一)研究并确定医院的细菌耐药监测管理工作计划,并对计划的实施进行考核和评价;
(二)明确各有关部门、人员在细菌耐药监测工作中的责任;
(三)建立会议制度,定期研究、协调和解决有关细菌耐药监测管理方面的问题;
(四)根据医院病原体特点和耐药现状,配合药事管理与药物治疗委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。
第五条 感染管理科具体负责细菌耐药监测的监督管理工作,其主要职责是:
(一)对有关细菌耐药监测管理规章制度的落实情况进行检查和指导;
(二)对医院感染和细菌耐药情况进行监测、分析和反馈,针对问题提出控制措施并指导实施;
(三)对医院抗菌药物使用监测及病原学送检情况、医院感染菌群分布及耐药情况进行调查,并将结果每季度发布于《西京医院感染简讯》。
(四)组织对医务人员的细菌耐药监测相关知识的培训工作,参与抗菌药物临床应用的管理工作。
第六条 检验科细菌室负责医院常规病原学检查、细菌药物敏感试验及卫生部全国细菌耐药监测网(Mohnarin)的数据上报工作:
(一)实验室应严格遵循临床微生物标本送检与检验规范,对医院感染标本进行标本接种与培养、细菌鉴定和药敏试验。
(二)药敏试验应根据不同细菌类别选择受试抗菌药物,每类可选1~2种代表药。耐药较严重的菌株应增加药物种类。要参照临床实验室标准化研究所(CLSI)的执行标准并根据临床抗感染治疗的变化,及时更新抗菌药物受试品种,以更好的指导临床用药。
(三)实验室在进行耐药监测工作时,应严格执行内部和外部质量控制措施。
(四)细菌检验报告要及时,建立分级报告制度(分阶段报告涂片镜检、初步培养、直接药敏、初步鉴定、最终鉴定与药敏结果)和限时报告制度(如涂片报告2小时、普通培养3天等,特殊培养应发初步报告)。
(五)每季度对医院感染菌群分布及耐药情况进行统计分析,并将数据按时上报医院感染管理科。
(六)按照卫生部全国细菌耐药监测网(Mohnarin)的有关要求,认真开展基础网和中心网的细菌耐药监测研究工作,按时上报数据和寄送菌种。
(七)配合感染管理科对医务人员开展细菌耐药监测相关知识的培训工作。
第七条 药剂科临床药师办公室负责卫生部全国抗菌药物临床应用监测网(Mohcaums)的数据上报、细菌耐药临床反馈及处方动态监测超常预警:
(一)临床药师应定期深入临床各科室开展药学监护工作,协助医师制定药物治疗方案,并将医院定期发布的院感染菌群分布及耐药情况及时反馈给临床医师,促进抗菌药物的临床合理应用,减少医院细菌耐药的产生。
(二)开展处方点评制度,对住院医嘱和门诊处方的抗菌药物使用和细菌耐药情况进行动态监测超常预警。
(三)按照卫生部全国抗菌药物临床应用监测网(Mohcaums)的有关要求,认真开展抗菌药物临床应用研究工作,按时上报数据。
(四)配合感染管理科对医务人员开展细菌耐药监测和抗菌药物合理应用相关知识的培训工作。
第八条 各临床科室应按照本规定要求严格感染信息上报和感染标本送检制度,根据细菌药物敏感试验结果合理选用抗菌药物:
(一)发现医院感染后应及时上报感染管理科,感染标本的采集和运送应遵循以下基本原则:
(1)发现医院感染应及时采集微生物标本送检验科细菌室作病原学检查,送检率不应低于70%。
(2)尽量在抗菌药物使用前采集标本。
(3)标本采集时应严格执行无菌操作,减少或避免机体正常菌群及其杂菌污染。
(4)标本采集后应立即送至实验室,床旁接种可提高阳性率,但要防止因等待而延误时机。对已用抗菌药物而又不能停药者,可在下次用药前采血。
(5)以棉拭子采集的标本如咽拭子、肛拭子或伤口拭子,不可置肉汤培养基内送检。
(6)混有正常菌群污染的标本如痰液、尿液、伤口拭子,不可置肉汤培养基内送检。
(7)盛标本容器须经灭菌处理,但不得使用消毒剂。
(8)送检标本应注明来源和检验的目的使实验室能正确选用相应的培养基和适宜的培养环境。
(二)应按照《抗菌药物临床应用指导原则》的要求,严格执行医院《抗菌药物分级管理规定》,根据病原种类及细菌药物敏感试验结果合理选用抗菌药物。抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药,即细菌药物敏感试验的结果而定。因此在条件允许的情况下,住院病人必须在开始抗菌治疗前,先留取相应标本,立即送细菌培养,以尽早明确病原菌和药敏结果;门诊病人可以根据病情需要开展药敏工作;危重患者在未获知病原菌及药敏结果前,可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌,并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗,获知细菌培养及药敏结果后,对疗效不佳的患者调整给药方案。
(三)确定为卫生部全国细菌耐药监测网(Mohnarin)中心网研究病房的相关科室医师应按要求填写临床报告单,及时做好信息上报和标本送检工作。
第九条 医院细菌耐药监测专业人员和临床科室医务人员应掌握相关的细菌耐药监测管理方面的知识,落实细菌耐药监测管理的规章制度、工作规范和要求,并定期参加医院细菌耐药监测相关知识的培训。
第十条 相关科室和人员有违反本规定者,由相应管理部门责令改正,逾期不改者,给予通报批评;情节严重者,给予相应的处罚。
 


 

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